Cuando una mujer recibe un diagnóstico oncológico, la vida cambia de golpe. Las citas médicas empiezan a ocupar la agenda, los estudios se acumulan y muchos planes quedan en pausa mientras la atención inmediata se concentra en el tratamiento. En ese momento también vale la pena plantear una pregunta importante, “¿todavía podré ser mamá?”, una necesidad que la medicina atiende a través de la oncofertilidad.

Pusimos el tema sobre la mesa en la Ciudad de México

El 22 de julio estuvimos presentes en el Hospital ABC como ponentes de la conferencia: «Preservación de la Maternidad en Pacientes Oncológicos». Desde Fundación SARA abrimos la conversación sobre las alternativas que existen hoy, cómo cambió la técnica en los últimos años y qué tan viable resulta preservar la fertilidad sin retrasar el arranque de la quimioterapia o la radioterapia.

¿Qué significa oncofertilidad?

La oncofertilidad es un campo de la medicina que conecta la oncología, la especialidad dedicada al diagnóstico y tratamiento del cáncer, con la medicina reproductiva. Su objetivo es evaluar cómo la enfermedad o sus tratamientos pueden afectar la fertilidad y ofrecer alternativas para preservarla antes de iniciar quimioterapia, radioterapia u otros procedimientos que puedan comprometerla, siempre que la condición médica y el calendario oncológico lo permitan. Entre las opciones se encuentran la vitrificación de óvulos o embriones, la criopreservación de espermatozoides y, en casos específicos, la conservación de tejido ovárico. Estos procedimientos buscan resguardar células o tejidos reproductivos para que exista la posibilidad de utilizarlos en el futuro.

Cada vez más mujeres reciben un diagnóstico de cáncer en edad reproductiva 

Los datos presentados durante la conferencia muestran una tendencia sostenida al alza en la incidencia de cáncer en personas menores de 50 años entre 1998 y 2021. El incremento ha sido más pronunciado en mujeres que en hombres y, para 2021, la diferencia alcanzaba 82%. Entre los diagnósticos que explican buena parte de este aumento se encuentran el cáncer de mama, las leucemias y los linfomas.

En la práctica clínica, esto significa atender cada vez a más mujeres de 28, 33 o 39 años que reciben un diagnóstico de cáncer antes de haber tenido hijos o mientras aún planeaban formar una familia. De un momento a otro, decisiones que normalmente podrían tomarse con calma deben evaluarse en cuestión de días, incluyendo aquellas relacionadas con la preservación de la fertilidad.

¿Cuáles son los efectos de la quimioterapia en la fertilidad?

Cada mujer nace con una cantidad limitada de óvulos en los ovarios. Con el paso de los años, esa reserva disminuye de manera natural hasta llegar a la menopausia, que suele presentarse alrededor de los 51 años. La quimioterapia y la radioterapia aceleran esa caída de golpe. En la conferencia se habló de un abismo, porque la curva deja de bajar y se desploma en picada. Este desplome se llama Insuficiencia Ovárica Primaria, que es perder la función del ovario mucho antes de tiempo.

La magnitud del daño no es igual para todas. Depende de tres factores:

• Tipo y dosis de la terapia oncológica indicada.
• Edad de la paciente al momento del tratamiento.
• Reserva ovárica previa al diagnóstico.

El reto era preservar la fertilidad sin retrasar el tratamiento

Después de un diagnóstico oncológico, el tratamiento debe comenzar en el momento que determine el equipo médico, de acuerdo con el tipo de cáncer y la situación de cada paciente. Por eso, la preservación de la fertilidad necesita evaluarse desde el inicio y coordinarse con oncología, procurando no causar demoras innecesarias. Las guías actuales recomiendan hablar de estas opciones antes de iniciar terapias que puedan afectar la fertilidad.

Durante años, esa coordinación fue más complicada porque la estimulación ovárica se programaba al inicio del ciclo menstrual. Si una paciente llegaba en otro momento, tenía que esperar un ciclo menstrual completo antes de comenzar el tratamiento hormonal. En una situación donde las decisiones deben tomarse con rapidez, esa espera dificultaba la preservación de óvulos o embriones. Hoy, los protocolos de inicio aleatorio permiten comenzar la estimulación sin depender de una fase específica del ciclo, lo que reduce la necesidad de esperar y facilita su integración con el plan oncológico.

¿Qué opciones de preservación de la fertilidad existen hoy?

• Vitrificación de óvulos, el estándar clínico.
• Vitrificación de embriones, que requiere fertilización previa mediante Fertilización In Vitro (FIV) o Inyección Intracitoplasmática del Espermatozoide (ICSI).
• Vitrificación de tejido ovárico, todavía experimental o para casos específicos.

Las dos primeras son las más utilizadas y ambas requieren de un ciclo de estimulación ovárica hormonal, que es justo donde chocaba con el calendario oncológico.

De la congelación a la vitrificación: la técnica que cambió los resultados

El óvulo es la célula más grande del cuerpo humano y contiene mucha agua, que es justo lo que lo vuelve frágil al momento de congelarlo. Con la congelación lenta, esa agua forma cristales de hielo dentro y fuera de la célula. Al crecer, esas estructuras rompen la membrana y dañan el interior. De ahí las tasas bajas de recuperación; es decir, el porcentaje de óvulos que sobreviven a la descongelación. Ese método, además, requería equipo pesado que hoy se considera obsoleto.

En cambio, la vitrificación usa una concentración alta de crioprotectores durante una exposición muy corta, lo que deshidrata la célula de forma rápida y la lleva a solidificarse como vidrio, sin dar margen a la formación de cristales. La tasa de recuperación de óvulos y embriones aumentó de forma clara.

Ese salto en cuestión de tecnología y conocimiento hizo toda la diferencia. Lo que se mide al final no es cuántos óvulos sobreviven, sino cuántos embriones genéticamente competentes se obtienen después, algo que se evalúa con estudios como el PGT-A. Para llegar ahí hay que partir de la mayor cantidad posible de óvulos recuperados.

¿Qué tiene que ver el ciclo menstrual con el inicio de la quimioterapia?

Para congelar óvulos hay que obtenerlos primero, y ese es el paso que manda en todo el protocolo. Se llama estimulación, un tratamiento hormonal que dura aproximadamente dos semanas y en el que el objetivo es madurar varios folículos a la vez, para que en un solo procedimiento se recuperen varios óvulos en lugar uno, que es el que el cuerpo liberaría de forma natural cada mes. Los óvulos que responden a ese estímulo se llaman folículos antrales y son los que ya están en condiciones de reaccionar para ser fecundados.

Durante décadas se asumió que aparecían solo al inicio del ciclo, junto con la menstruación. De ahí la espera. Hoy en día se sabe que salen en tandas durante todo el mes. Esto quiere decir que siempre hay folículos listos. Esperar la menstruación entonces dejó de tener sentido y sobre esa base es que se construyó la estimulación de inicio aleatorio, o “random start” que consiste en iniciar la vitrificación el mismo día que la paciente llega con el especialista en Reproducción, ahorrando tiempo valioso para no postergar su tratamiento oncológico y salvaguardar su fertilidad al mismo tiempo.

La barrera ya no es técnica, es económica

Con la técnica resuelta, el obstáculo se movió de lugar. Un ciclo de fertilización in vitro ronda los $250,000 MXN y la vitrificación supera los $60,000 MXN. En 1 de cada 3 pacientes oncológicas en edad fértil, la preservación se posterga por razones económicas; es decir, la posibilidad de tener bebés se cierra con el primer ciclo de quimioterapia, de modo que quien no puede pagar en ese momento una vitrificación, no está eligiendo esperar, está renunciando.

Cuando llega un diagnóstico oncológico, lo urgente es atender la salud y organizar el tratamiento. Aun así, eso no significa que los planes de vida tengan que borrarse de la conversación. Preguntar por el futuro de la fertilidad a tiempo permite conocer las opciones disponibles y prepararse. 

Desde Fundación SARA creemos que esta conversación debe comenzar desde el diagnóstico. Hablar de fertilidad a tiempo permite que la atención oncológica avance con una visión más completa de la persona y de sus planes de vida. Ese es el cambio que propone la oncofertilidad: atender el presente sin perder de vista el futuro.